Вторник, сентября 26, 2017

Зачем лечить сколиоз?

  1. Косметический дефект
  2. Формирование деформаций грудной клетки
  3. Нарушение нормального развития и функции легких, сердца, спинного мозга, что ведет к развитию вторичных осложнений.
  4. Сколиоз может значительно уменьшать рост пациента

Варианты лечения сколиоза зависят от возраста начала заболевания, характеристик дуг искривления – локализация, величина, мобильность; типа сколиоза (врожденный, идиопатический, нейромышечный), сопутствующих заболеваний.

Методы лечения

Наблюдение. Применяется при деформациях менее 20° (на фоне продолжающегося роста) или не более 25° (у пациентов, достигших зрелости костной системы со стабильными деформациями). Метод включает в себя регулярные врачебные осмотры и тщательную оценку рентгеновских спондилограмм в динамике.

Появление деформации позвоночника сопровождается формированием своеобразного "порочного круга", описанного I. Stokes: "деформация позвоночника" ⇒ "асимметричная нагрузка на позвонки" ⇒ "асимметричный рост позвонков" (в соответствии с законом Гютера-Фолькмана) ⇒ "клиновидная деформация тел позвонков" ⇒ "увеличение деформации всего позвоночного столба" ⇒ и т.д.

Регулярное корсетирование (по Mehta). Применяется у пациентов с инфантильным идиопатическим сколиозом – под общей анестезией накладываются корригирующие циркулярные корсеты (через 2-3 мес в течение 1-1.5 лет), что на фоне интенсивного роста у детей до 2 лет позволяет излечить значительное количество пациентов

Ортезирование. Используется при лечении различных типов сколиозов у растущих детей. Ортезы изготавливаются индивидуально, используются бОльшую часть суток. Корсеты могут фиксировать все отделы позвоночника (CTLSO) или не затрагивать шейный отдел (TLSO). Существует много вариантов ортезов TLSO: Boston (1971), Providence (только ночное ношение), Miami, Milwaukee (Blount, Schmidt, Bidwell,1946), Charleston (только ночное ношение), Wilmington (1980), Chêneau (Жак Шено, 1979), Spine-Cor (динамический), Chêneau-Gensingen® Brace (разрабатывается H-R.Weiss с 2009, совместим с ротационным дыханием по K.Schroth)

Международное общество исследования сколиоза установило оптимальные критерии для ортезирования при сколиозе: возраст 10 лет и старше, тест Risser 0 - 2, величина деформации 25-40°, отсутствие лечения на предыдущих этапах, для лиц женского пола – отсутствие менструаций или менее 1 года от момента их начала (Richards BS, Bernstein RM, D’Amato CR, et al: Standardization of criteria for adolescent idiopathic scoliosis brace studies: SRS Committee on Bracing and Nonoperative Management, Spine 30:2068, 2005.). Следует подчеркнуть, что применение корсетов не исправляет деформацию, но может замедлить или остановить ее прогрессирование в течение периодов роста пациента (Effects of Bracing in Adolescents with Idiopathic Scoliosis. Stuart L. Weinstein, M.D., Lori A. Dolan, Ph.D., James G. Wright, M.D., M.P.H., and Matthew B. Dobbs, M.D. N Engl J Med 2013; 369:1512-1521 October 17, 2013). Сколиотические дуги менее 30° в позднем подростковом периоде имеют очень низкий риск прогрессирования во взрослой жизни. Ношение корсета также может быть использовано после хирургической коррекции деформации.

Противопоказания для ортезирования:

  • Большие сколиотические дуги curves (>45°) у растущих подростков не поддаются эффективному исправлению ортезами, эти пациенты являются кандидатами на хирургическое лечении. Если даже корсет может остановить прогрессирование, то деформации, превышающие 45° в дальнейшем часто неприемлемы для пациентов в связи с нарушением внешнего вида за счет отклонения туловища и реберного горба
  • Психологический дискомфорт от постоянного многолетнего ношения корсета
  • Выраженный грудной гипокифоз (менее 20°) при стандартном расположении коррекционных пелотов в корсете сопровождается усилением деформации ребер при использовании корсетов
  • Подростки, достигшие костной зрелости (тест Risser 4 – 5; костная зрелость кисти по Sanders' 7 стадии, а для лиц женского пола – более 2 лет от момента начала менструаций) не должны лечиться корсетами
  • Относительные противопоказания – высокие грудные или шейногрудные дуги, обычно не реагирующие на лечение ортезами, мужской пол (подростки мужского пола редко соблюдают рекомендации по лечению корсетом)

Оперативное лечение БЕЗ спондилодеза: 1. Блокирование роста тел позвонков на выпуклой части дуги: применение скоб с памятью формы (vertebral body stapling) - для пациентов с грудными дугами 25- 35° и поясничными дугами до 45°, применение вентральных винтов, соединенных гибким стержнем (vertebral body tethering) – для пациентов с грудными дугами до 35°.  2. Динамические конструкции: «растущие стержни» (growing rods) – на фоне сохраняющегося роста проводятся этапные (1 раз в 6-12 мес) минимально инвазивные операции по удлинению конструкции, через 2-3 года требуется замена стержней. Конструкции типа Shilla характеризуются подвижной фиксацией стержня в концевых опорных элементах на фоне коррекции основной дуги и жесткой фиксации на ее вершине и не ограничивают рост смежных отделов позвоночника. Импланты MAGEC – имеют встроенную управляемую систему автоматического удлинения стержня без необходимости повторных операций.

VEPTR (Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib) применяются у детей с тяжелыми деформациями, сопровождающимися синдромом торакальной недостаточности из-за выраженных деформаций грудной клетки; конструкция соединяет реберный каркас и позвоночник (или таз), увеличивает объем грудной клетки; требует этапных минимально инвазивных операций по удлинению конструкции каждые 4-6 мес.

Оперативное лечение С применением метода спондилодеза. Операция проводится при значительных величинах деформации - более 45° на фоне продолжающегося роста и более 50°, если рост прекратился. Цель вмешательства – предотвращение прогрессирования, максимально возможная коррекция деформации. Импланты представляют собой комбинацию металлических опорных элементов (транспедикулярные винты, ламинарные крючки, субламинарная проволока), соединенных со стержнями и поперечными тягами. После выделения задних структур позвоночного столба в зоне запланированного вмешательства частично резецируются костные структуры (остистые и суставные отростки), в тела позвонков устанавливаются винты (либо за дуги крепятся крючки или проволока), далее осуществляется коррекция (деротация, трансляция) в горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях (восстанавливается нормальный грудной кифоз и поясничный лордоз), опорные элементы окончательно фиксируются на стержнях в положении достигнутой коррекции, после чего вдоль стержней укладывается собственная кость. Спинальные импланты, таким образом, создают подобие «внутреннего корсета», который поддерживает правильное положение позвоночника и перераспределяет нагрузку на период формирования костного блока позвонков. 

У многих пациентов и их семей часто возникает резонный вопрос - когда оперировать сколиоз, нужно ли дожидаться завершения роста, нужно ли ждать достижения возраста 18 лет (частая рекомендация врачей).

В 2016 году группой авторов {Feng Z. et al. Comparison of surgical outcome of adolescent idiopathic scoliosis and adult idiopathic scoliosis: a match-pair analysis of 160 Lenke I patients] было опубликовано исследования в котором попарно сравнивали результаты хирургической коррекции идиопатического сколиоза двух групп пациентов - в возрасте 10-18 лет и 19-29 лет. Оказалось, что в связи с прогрессивным нарастанием ригидности деформации с возрастом, лучшие результаты лечения (бОльшая степень коррекции в ближайшем и отдаленном периоде, меньшая продолжительность операции, меньшая кровопотеря и др.) были достигнуты в группе пациентов, не достигших 18-летнего возраста. Таким образом, откладывать хирургическое лечение сколиоза в подростковом периоде, по меньшей мере, нецелесообразно.

За несколько последних десятилетий в хирургии сколиозов произошли значительные изменения [B.S.Lonner et al., 2016]: уменьшилась средняя продолжительность операции, уменьшилась интраоперационная кровопотеря (за счет более, чем десятикратного увеличения частоты использования антифибринолитиков), увеличилось количество позвоночно-двигательных сегментов, включенных в зону спондилодеза (при деформациях I и II типа по L.Lenke), частота переднего инструментального спондилодеза при деформациях I и V типа по Lenke снизилась с 78-80% до 0%, применение торакопластики (резекция реберного горба) уменьшилось с 76% до 20%, переход на применение исключительно транспедикулярных винтов; общее число серьезных осложнений (таких как неврологический дефицит, инфекции, несостоятельность металлоконструкций, псевдоартроз) сократилось с 19% до 5%, значительно улучшились показатели исходов лечения по мнению самих пациентов по данным опросников SRS по показателям выраженности болевого синдрома, удовлетворенности своим внешним видом и функциональными возможностями.

Клинические примеры оперативного лечения сколиотических деформаций:

 



Таблица. Особенности идиопатического сколиоза в зависимости от возраста возникновения заболевания:

параметр

ИНФАНТИЛЬНЫЙ

ЮВЕНИЛЬНЫЙ

ПОДРОСТКОВЫЙ

Возраст начала заболевания

0- 3 года

4-9 лет

10-20 лет

Соотношение полов М : Ж

1:1 – 2:1

До 6 лет 1:3

Старше 6 лет 1:6

1:6

Типы дуг

Левая грудная

Левая : правая (2:1)

Левая грудная, правая поясничная

Правосторонняя грудная

Правая : левая (6:1)

Правосторонняя грудная

Правая : левая (8:1)

Сопутствующие заболевания

ЗПМР, ВВБ, ВПС плагиоцефалия

-

-

Риск сердечно-легочных нарушений

Высокий

Умеренный

Низкий

Риск прогрессирования

До 6 мес – низкий

Старше 1 года - высокий

67%

23%

Скорость прогрессирования

Постепенная: 2-3° в год

Злокачественная: 10° в год

В пубертатном периоде 6° в год

Злокачественная: 10° в год

1-2° в месяц в пубертатном периоде

 

Спонтанное исчезновение сколиоза

До 1 года 90%

Старше 1 года 20%

20%

редко

Величина дуги

Постепенное прогрессирование

70-90°

Злокачественное прогрессирование более 90°

Прогрессирование в пубертатном периоде 50-90°

Злокачественное прогрессирование более 90°

Дуги более 90° встречаются редко

Лечение корсетами

Замедляет прогрессирование, в конечном итоге прогрессирование в 100%

Замедляет прогрессирование до наступления пубертата (частота неудач 30-80%)

Эффективно при величине дуги до 40° (частота успешного лечения 75-80%)

Хирургическое лечение

Инструментальная фиксация БЕЗ спондилодеза до 8 лет, старше 8 лет – передний и задний спондилодез

Старше 11 лет – задний спондилодез

Инструментальная фиксация БЕЗ спондилодеза до 8 лет, старше 8 лет – передний и задний спондилодез

Старше 11 лет – задний спондилодез

Задний спондилодез и инструментальная фиксация.

Передний спондилодез (возраст до 11 лет с открытым Y-образным хрящом)

Риск crankshaft-феномена

высокий

высокий

низкий